Reportar un efecto adverso

1. Considerar todas las posibilidades de evento adverso:
Además de la reacción no deseada asociada al uso de un medicamento, se puede considerar la falta de eficacia, error en la medicación y sobredosificación.

2. Registro del evento adverso:

Datos del paciente: (*)

Tipo de documento: (*)
Número: (*)
Edad: (*)
Sexo: (*)
Departamento: (*)
Provincia: (*)
Distrito: (*)

Medicamentos sospechosos: (*)

Fabricante: (*)
País: (*)
Dosis diaria: (*)
Vía de administración: (*)
Inicio: (*)
Término: (*)

Reacciones adversas: (*)

Inicio: (*)
Término: (*)
1. ¿Desapareció la reacción adversa al suspender el medicamento u otro producto farmacéutico?: (*)
2. ¿Desapareció la reacción adversa al disminuir la dosis?: (*)
1. ¿Reapareció la reacción adversa al administrar nuevamente el medicamento u otro producto farmacéutico?: (*)
2. El paciente ha presentado anteriormente la reacción adversa al medicamento u otro producto farmacéutico: (*)
¿El paciente recibió tratamiento para la reacción adversa?: (*)

Otros medicamentos utilizados en los 3 últimos meses:

Dosis diaria:
Vía de administración:
Inicio:
Término:

OTROS DATOS RELEVANTES: Exámenes de laboratiorio (opcional):

CONDICIONES MÉDICAS PREEXISTENTES (ej: alergias, embarazo, consumo de alcohol, tabaco, disminución renal/hepática, etc) (opcional):
Datos de la persona que reporta:
Nombre: (*)
DNI: (*)

Los campos con (*) son obligatorios.
La información brindada en este formato será electrónicamente convertida al formato oficial aprobado por Decreto Supremo N° 016-2011-SA, modificado por Decreto Supremo n° 029-2015 SA, y el Reglamento de Organización y Funciones del Ministro de Salud aprobado por Decreto Supremo N° 007-2016 SA y enviada a DIGEMID dentro de los plazos estipulados por la Ley. La información personal brindada en este formato se encuentra protegida bajo la ley de Protección de Datos Personales (Ley N° 29733).

Si usted es Médico o Profesional de la Salud y desea reportar la reacción adversa directamente a la DIGEMID, descargue aquí el pdf del FORMULARIO DE SOSPECHAS DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS U OTROS PRODUCTOS FARMACÉUTICOS POR LOS PROFESIONALES DE LA SALUD, llene la información solicitada y sírvase enviar una copia física al Centro Nacional de Fármacovigilancia y Tecnovigilancia de la DIGEMID.